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申請代行お申込み

    確認事項(必須)

    以下３項目に同意いただき、下記の入力欄へお進みください。



    申請代行のお申込みをする方

    ・保護を受けようとする方との関係
    本人本人以外

    保護を受けようとする方(世帯)

    ・お住まいは賃貸ですか？
    はいいいえ

    ・世帯の構成

    0歳から2歳まで

    3歳から5歳まで

    小学生

    中学生

    高校生

    高校卒業後から19歳まで

    20歳から40歳まで

    41歳から59歳まで

    60歳から64歳まで

    65歳から69歳まで

    70歳から74歳まで

    75歳以上

    保護を受けようとする世帯に該当者がいる場合に選択してください

    該当する場合に選択してください

    ・母子家庭に該当する
    いいえはい

    資産の状況について

    ・所有しているものにチェックを入れてください

    ・現金
    　(*) 現時点での残高をご入力ください。(申請代行の料金をお支払いいただいた後、改めて残高の確認をさせていただきます)
    円

    ・預貯金
    　(*) 現時点での残高をご入力ください。(申請代行の料金をお支払いいただいた後、改めて残高の確認をさせていただきます)
    　(*) 複数の口座をお持ちの場合は合計額をご入力下さい
    円

    ・生命保険やその他の保険に加入していますか？
    いいえはい

    ・負債(借金)はありますか？
    いいえはい

    収入について

    ・先月までの3か月間（例.今月が4月なら、1月から3月までの間）に働いて得た収入がある、または、今月中にある見込みである。

    いいえはい

    ・年金や手当について、受けているものにチェックして、月額および年額をご入力ください。（複数の種類の給付を受けているときは、合計額をご入力ください。）

    　月額
    円

    　年額
    円

    ・先月までの3か月間（例.今月が4月なら、1月から3月までの間）に親族などから仕送りを受けましたか？
    いいえはい

    ・その他収入があればご入力ください

    　内容

    　金額
    円